Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı

KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), kısmi geri dönüşüm gösteren hava akım kısıtlanması ile karakterize bir hastalıktır. Hava akım kısıtlanması ilerleyicidir ve zararı dokunan parçacık yada gazlara karşı akciğerin anormal enflamatuvar yanıtıyla ilişkilidir.
Kronik bronşit, akciğer tüberkülozu, bronşektazi, akciğer apsesi şeklinde başka bir hastalığa bağlanamayan, birbirini izleyen minimum iki yıl süresince her yıl minimum üç ay devam eden öksürük ve balgam çıkarmayla özelliklenir.

Amfizem, terminal bronşiyollerin distalindeki hava yollarında, belirgin fibrozisin eşlik etmediği duvar hasarı ile beraber anormal kalıcı genişlemesidir.

Ülkelerdeki KOAH prevelansı 2-9/1000 içinde değişmiş olur. KOAH dünyada ölüm sebepleri içinde 4. sırada yer alır, 2020de 3. sıraya yükseleceği öngörülmektedir.

Risk faktörleri KOAH gelişiminde en mühim risk faktörü sigaradır. Sigara içenlerin %50sinde kronik bronşit gelişirken, %15-20sinde KOAH gelişir. KOAHlıların %80-90ında niçin sigaradır. Sigara haricinde kırsal kesimde ısınma ya da pişirme amaçlı kullanılan tezek, odun şeklinde organik yakıtların dumanına maruz kalma, kömür madeni işçilerindeki şeklinde mesleksel faktörler ve genetik yatkınlık şeklinde faktörler de önemlidir.

Tanı

Semptomlar
Hastalığın emareleri çoğu zaman orta yaş sonu ya da ileri yaşta ortaya çıkar. Kronik öksürüğü olan ve balgam çıkaran, efor kapasitesinde azalmaya neden olan devamlı ve ilerleyici dispnesi olan hastalarda başta sigara olmak suretiyle risk faktörleri varlığında KOAH kesinlikle düşünülmelidir.

Fizik Muayene Bulguları
Solunum sayısı artışı, süratli yüzeyel solunum, büzük dudak solunumu, destek kasların solunuma iştirak etmesi, göğüs ön arka çap artışı, fıçı göğüs, santral siyanoz, paradoks hareket (solunum yetmezliği), pretibial ödem (sağ kalp yetmezliği), solunum ve kalp seslerinin derinden gelmesi, istirahatte hışıltılı solunum, ronkus ve bazı hastalarda kaba ral duyulmasıdır.

Spirometri
KOAH tanısı spirometri ile desteklenmelidir. Spirometrik testler yapılamadığında semptomlar, fizik muayene bulguları ve PEF-metre ile ölçülen PEF tutarındaki azalma tanıda destek olabilir. FEV1/FVC oranının %50nin altında bulunduğunu gösteren ergonomik bir yaklaşım sıkıntılı ekspirasyon zamanının 6 saniyenin üzerine çıkmasıdır.

Ayırıcı tanı;
Astım
Konjestif kalp yetmezliği
Bronşektazi
Tüberküloz

Tedavi
Amaçlar
Hastalığın ilerlemesini yavaşlatmak Semptomları gidermek
Egzersiz toleransı ve yaşam standardını arttırmak
Komplikasyon ve alevlenmeleri önlemek yada tedavi etmek.

Risk faktörlerinin ortadan kaldırılması
Sigaranın bıraktırılması hastalığın ilerlemesini azaltan kanıtlanmış tek ve etkin yöntemdir. (Sigarayı Bırakma rehberine bakınız. Sayfa 293)
Hastalığın naturel seyrini değiştiren başka hiçbir yöntem yoktur.
Sıhhat kurumuna başvuran, sigara alışkanlığı olan, orta ve ileri yaşlarındaki tüm bireylerde potansiyel olarak KOAH düşünülmelidir.

Stabil KOAH tedavisi
Stabil KOAH minimum 4 hafta süre ile semptom ve fizik bulgularda artış olmamasıdır.

A. Farmakolojik Tedavi

a. Bronkodilatörler
Beta-2 Agonistler
Salbutamol (albuterol); inhaler 100-200μg, nebülizer 0,5-2mg, oral 4mg, tesir süresi 4-6 saat.
Terbutalin; inhaler 250-500μg, nebülizer 5-10mg, oral 5mg, tesir süresi 4-6 saat.
Formoterol; inhaler 12-24μg, tesir süresi 12 saat.
Salmeterol; inhaler 50-100μg, tesir süresi 12 saat.

Antikolinerjikler
İpratropium bromür; inhaler 40-80μg, nebülizer 0,25-0,50mg, tesir süresi 6-8 saat.

Metilksantinler
Aminofilin;oral 200-400mg, tesir süresi 24 saate kadar, değişken.
Teofilin; oral 100-400mg, tesir süresi 24 saate kadar, değişken.

Hafifçe olgularda, yakınmaların devamlılık göstermediği hastalarda gerektikçe
bronkodilatör kullanımı, semptomların sürekli olduğu durumlarda ise tertipli bronkodilatör
kullanımı önerilir.

2. Aşılar
Yılda bir kez sonbaharda uygulanan influenza aşısının alevlenmeleri ve ölüm riskini azalttığı bilinmektedir.

b. Antibiyotikler
Enfeksiyon kontrolü haricinde stabil dönemde antibiyotik kullanımı önerilmez.
Solunum depresyonu meydana getiren ilaçlar kullanılmamalıdır.
Beta blokerler mutlak lüzumlu olmadıkça kullanılmamalıdır.
ADE inhibitörü ilaçlara öksürük komplikasyonu yönünden dikkat edilmelidir .

B. Öteki tedavi şekilleri
1. Oksijen tedavisi
Uzun soluklu oksijen tedavisi verilmiş hastalar günde minimum 15 saat 1-3 litre/dk akım hızında oksijen almalıdır.
2. Rehabilitasyon: Egzersiz emekleri, eğitim ve beslenme desteği içermelidir.

Stabil KOAH evrelendirmesi (GOLD)

Evre 0 (Risk altında); Kronik semptomlar (öksürük, balgam), Risk faktörlerinin varlığı, Düzgüsel spirometri.
Tedavi; Risk faktörlerinin giderilmesi, İnfluenza aşılaması.

Evre I (Hafifçe KOAH); FEV 1 /FVC < %70, FEV 1 3 %80 , Semptomlar var yada yok.
Tedavi; Gerekirse kısa etkili bronkodilatör.

Evre II (Orta KOAH);
IIA: FEV 1 /FVC < %70 , % 50 ­FEV 1 < %80; Semptomlar var.
Tedavi; Bir yada daha fazlaca bronkodilatörle tertipli tedavi, Rehabilitasyon, Anlamlı semptomatik yada spirometrik cevap var ise inhale steroid.
IIB: FEV 1 /FVC < %70, % 30 ­FEV 1 < %50, Semptomlar var.
Tedavi; Bir yada daha fazlaca bronkodilatörle tertipli tedavi, Rehabilitasyon, Anlamlı semptomatik yada spirometrik cevap var ise yada sık tekrarlayan alevlenmeler var ise inhale steroid.

Evre III (İleri KOAH); FEV 1 /FVC < %70, FEV 1 < %30 yada solunum ya da sağ kalp yetmezliği varlığı.
Tedavi; Bir yada daha fazlaca bronkodilatörle tertipli tedavi, Anlamlı semptomatik yada spirometrik cevap yada sık tekrarlayan alevlenmeler var ise inhale steroid , Komplikasyonların tedavisi, Rehabilitasyon, Solunum yetmezliği var ise uzun soluklu oksijen tedavisi, Cerrahi yaklaşım.

*Spirometre varlığında evrelendirme yapılmalıdır.

KOAH Alevlenmesi
KOAH akut alevlenmesi hastaların emare ve bulgularında bilhassa nefes darlığı, balgam miktarı ve pürülansında artış olarak tanımlanabilir.
Ağır solunum yetmezliği gelişen hastalarda ise siyanoz, uykuya eğilim, istemsiz kasılmalar, interkostal çekilmeler ve şuur bulanıklığı görülebilir.
Alevlenmelerin ortalama %60ında niçin belirlenemez. Sebebi belirlenen alevlenmelerin çoğunda alevlenmeye neden olan etkenler viral yada bakteriyal enfeksiyonlardır.
Alevlenmelerde pnömoni, konjestif kalp yetmezliği, pnömotoraks, plevral sıvı, pulmoner emboli ve aritmiler de akla gelmelidir.
Lüzumlu görüldüğünde akciğer radyografisi, EKG, solunum fonksiyon testleri, arter kan gazları, rutin kan ve biyokimya incelemeleri yapılmalıdır.

Alevlenme tedavisi
Bir bronkodilatör ilaçla (inhaler beta-2 agonist yada antikolinerjik) tedaviye başlanır.
Mümkünse hava odacığı (spacer) ile, ölçülü doz inhaler kısa etkili beta 2 agonist (salbutamol ya da terbütalin)1,5-2 saatte bir 6-8 püskürtme uygulanır; cevap yetersizse ipratropium bromür (3-4 saatte bir 6-8 püskürtme) eklenmelidir. Bazı hastalarda her iki bronkodilatör ilaç beraber verilebilir.
Ölçülü doz inhaler ile bronkodilatörleri kullanamayan hastalarda nebulizatör ile tedavi seçeneği değerlendirilmelidir.
Hastanın durumu sık aralıklarla (2-4 saat) değerlendirilmeli tedavi planı hastanın cevabına gore düzenlenmelidir.
Alevlenmeye bağlı ağır solunum yetmezliği gelişenlerde yada bronkodilatör tedaviye cevap alınamamış ise 0,4-0,6 mg/kilogram/gün (averaj 30-60 mg/gün) / 1-2 hafta metil prednizolon tedaviye ağız yöntemiyle eklenmiş olur.
Pürülans var ise antibiotik tedavisi uygulanır: Bilhassa S. pneumoniae , H. influenzae tip b ve M. catarrhalis e etkili antibiyotikler seçilmelidir. Öncelikli seçenek olarak beta laktamaz inhibitörü + semisentetik penisilinler yada 2. dönem sefalosporinler başlanabilir. Seçilmiş olgularda (beta laktamlara aşırı duyarlık, etyolojide atipik enfeksiyon etkeni olasılığı) kinolonlar ya da makrolidler verilebilir. Antibiyotikler averaj 7-14 gün kullanılır.
Sedatif ve hipnotiklerden kaçınılır.
Hastanın dehidrate ya da fazla hidrate olmaması sağlanır.
Tedaviye cevap yoksa ya da hastalık ağırlaşıyorsa hasta sevk edilir.
Düzeliyorsa tedavi dozu azaltılarak izlenir.
Var ise enfeksiyon dışı alevlenme nedenlerine (konjestif kalp yetmezliği (sayfa 45) şeklinde) yönelik önlemler ve tedavi için ilgili mevzulara bakınız.

Sevk
Semptom şiddetinde artma (ani istirahat dispnesi gelişmesi şeklinde)
İleri evre KOAH varlığı
Yeni bulguların gelişmesi (siyanoz, periferik ödem şeklinde kor pulmonale bulguları)
Tıbbi tedaviye yanıtsızlık
Birlikte rol alan ciddi hastalık varlığı
Yeni gelişen aritmiler
Şüpheli tanı
Uzun soluklu oksijen tedavisi verilmesi öngörülen KOAH olguları
Sık enfeksiyon geçiren KOAH olguları
Bronşektaziden şüphelenilen KOAH olguları
40 yaşından genç KOAH olguları
sevk edilmelidir.

İzlem
Hastanın durumuna gore 3-12 ayda bir izlem yapılmalıdır.

KOAH ALEVLENMESİNDE TEDAVİ
Bronkodilatör tedavi başla, Saatler içinde değerlendir;
Semptom ve bulgularda düzelme var; Tedaviyi sürdür, uygun olduğunda azalt, Evde tedavini devamına karar ver.
Semptom ve bulgularda düzelme yok; Oral kortikosteroid ekle, semptom ve bulgularda kötüleşme var ise ikinci basamağa sevk et.

Kaynaklar
1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. National Health, Lung and Blood Institute Publication
no:2701, April 2001.
2. Celli BR, Snider GL, Helfner J, et al. Standarts for the Diagnosis and Care of Patients with COPD. Am
Respir Crit Care Med 1995;152:S 77-120.
3. Siafakas NM, Vermeire P, Pride NB, et al. Optimal Assessment and Management of COPD. Eur Respir J
1995;8:1398-420.
4. Toraks Derneği Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı Tanı ve Tedavi Rehberi. İstanbul, 2000.
Kaynak : Sıhhat Bakanlığı Tanı Tedavi Rehberi