Kalp Yetmezliği
KONJESTİF KALP YETMEZLİĞİ
İstirahat yada günlük etkinliklerin gerektirdiği egzersiz esnasında, dokuların oksijen
ve metabolik gereksiniminin kalp tarafınca karşılanamamasıdır. Kalbin emek harcama
bozukluğuna (sistolik ve diyastolik disfonksiyon) yada dokuların artan gereksinimine
(hipertiroidi, anemi) bağlı olabilir.
Etyoloji
İskemik kalp hastalıkları, hipertansiyon,
kalp kapak hastalıkları, kardiyomiyopatiler
en sık nedenlerdir.
Tanı
Semptom ve bulgular
Başlıcaları nefes darlığı , halsizlik , egzersiz intoleransı ve ödem dir.
Nefes darlığı, egzersiz yada istirahatte olabilir. Kalp yetmezliğinde nefes darlığının
temel sebebi akciğer konjesyonudur. Konjesyon derecesine bakılırsa egzersiz dispnesi,
ortopne ya da paroksismal noktürnal dispne gelişebilir. Konjesyonun sistemik venlere
yansımasıyla periferik ödem oluşur.
Halsizlik ve egzersiz intoleransı, kalbin pompalama gücünün azalması sonucu gelişen
debi düşüklüğüne bağlıdır.
Bu semptomlardan herhangi birine bağlı olarak, fonksiyonel kapasite değişik derecelerde
kısıtlanabilir. Fonksiyonel kapasitenin durumu, tedavi yaklaşımını belirlemede büyük
ehemmiyet taşır (Tablo 1).
Fizik muayene
Kalp-damar sistemi;
Kalp hızı çoğu zaman yüksektir. Pulsus alternans saptanabilir.
Kalp tepe atımının aşağı ve sola doğru yer değiştirmesi kalp büyüklüğünü göstermede
kolay ve kıymetli bir bulgudur.
S3 (3. kalp sesi) duyulması
Kalp yetmezliği nedenine bağlı olarak sistolik yada diyastolik üfürüm ve ek sesler
duyulabilir.
Solunum sistemi;
Akciğerde krepitan raller
Kostodiafragmatik sinüs kapalılığı
Solunum seslerinde lokal azalma (plevral sıvıya bağlı olarak)
Baş-boyun; Uzunlukta venöz dolgunluk.
Karın;Hepatomegali,Asit
Ekstremite;Pretibial ödem
Laboratuvar
EKG
Sebebi aydınlatmada yararlı olabilir. Kalp yetmezliği olan hastaların çoğunda EKGde
morfolojik, iskemik yada ritme ilişkin bozukluk vardır. Bu yüzden, EKGnin düzgüsel olması
durumunda kalp yetmezliği tanısı gözden geçirilmelidir.
Telekardiyografi
Kalp büyüklüğü ve pulmoner konjesyonun değerlendirilmesinde önemlidir.
Tam kan sayımı
Anemi kalp yetmezliği sebebi olabileceği şeklinde, başka bir nedenle gelişen kalp
yetmezliğinde klinik durumu bozan mühim bir unsur de olabilir. Kalp yetmezliği olan
bir hastada hemoglobinin 10 gr/dlnin altında olmaması istenir.
Biyokimyasal araştırma
Kalp yetmezliğinde, azalan böbrek fonksiyonu ve/yada ilaçlar sebebiyle böbrek
fonksiyon testleri bozulabildiğinden izlemde üre ve kreatinin değerleri ölçülmelidir. Diüretik kullanımıyla dengesizlikleri gelişebileceğinden elektrolitler (Na+,K+),
sistemik konjesyonun değerlendirilmesi açısından karaciğer fonksiyon testleri de izlenmelidir.
Bu testlerin bir üst basamakta yapılması önerilir.
Tiroid fonksiyon testleri
Hipertiroidi ve hipotiroidi kalp yetmezliği sebebi olabileceği şeklinde başka bir nedenle
gelişen kalp yetmezliğinde klinik durumu bozan mühim bir unsur de olabilir. Bu tetkiklerin
bir üst basamakta yapılması önerilir.
Tedavi
Kalp yetmezliğinin önlenmesi
Amaç miyokard hasarı oluşturabilecek herhangi bir durumda hasarın genişlemesinin
önlenmesi, mesela koroner arter hastalığında yeni enfarktüslerin önlenmesi için risk
faktörlerinin azaltılmasıdır.
İlaçsız tedavi
Yaşam tarzında değişimler yapılmalıdır.
Tuz kısıtlanmalıdır. Suni tuzlar, varlıklı K+ içinde ne olduğu sebebiyle kalp yetmezliği olan hastalarda sakıncalıdır.
Alkol alımı kesilmelidir.
Sigara bırakılmalıdır. (Sigarayı bırakma rehberine bakınız. Sayfa 293)
Yaygın inanışın aksine, hastalar ilaç tedavisi ile stabil hale ulaştıktan sonra
egzersize (yürüyüş şeklinde) teşvik edilmelidir. Bu egzersizler hastanın yaşam
standardını artırır.
Obezler kilo vermelidir.
İleri derecede kalp yetmezliği olanlar haricinde sıvı alımı kısıtlanmamalıdır.
İlaç tedavisi
Fonksiyonel kapasite tedavide durumu belirleyici rol oynar (Tablo 1). Yetmezlik
tedavisinde kullanılan ilaçların bir kısmı yaşam standardını, bir kısmı yaşam süresini artırır.
Tablo 1. Kalp yetmezliğinin tıbbi tedavisi
Fonksiyonel Kapasite *** Kullanılması tavsiye edilen ilaçlar
1. SINIF; Günlük etkinliklerde semptomsuz; ADE inhibitörü
2. SINIF; Günlük etkinliklerde ;hafifçe semptomlu; ADE inh. * (yada ARB) + diüretik + beta blokör
3. SINIF; Günlük etkinlerde belirgin semptomlu; ADE inh. * (yada ARB) + diüretik + beta blokör + spironolakton + kalp glikozidleri**
4. SINIF; İstirahatte semptomlu; ADE İnh. * (yada ARB) + diüretik + beta blokör + spironolakton + kalp glikozidi **
* ADE inhibitörlerini tolere edemeyen hastalarda ARB verilir.
** Digoksin atrial fibrilasyon varlığında tüm sınıflarda kullanılır. Ek olarak ADE inhibitörü ve
diüretik tedavisine karşın semptomu olan 2-4. derslik hastalarda kullanılması önerilir.
*** Tüm fonksiyonel kapasite sınıflarına ilaçlarla birlikte yaşam seçimi değişimleri önerilmelidir.
Anjiyotensin Dönüştürücü (Converting) Enzim İnhibitörleri (ADE)
Yaşam süresini uzattığı gösterilmiş olan ADE inhibitörleri, fonksiyonel kapasiteye
bakılmaksızın tüm hastalarda başlanmalıdır. ADE inhibitörleri tolere edilemediğinde
anjiotensin II reseptör blokörleri (ARB) önerilmelidir.
Diüretikler
Asemptomatik (1. derslik) hastalarda önerilmez. Su ve tuz tutulum bulguları olan
(2-4. derslik) hastalarda kullanılmalıdır. Konjesyon sertliği arttıkça, tiazid diüretiklerinden
daha etkili olan furosemid tercih edilmelidir. Diüretik alanlar elektrolit bozukluğu
açısından izlenmelidir.
Beta adrenoseptör blokörleri
Günümüzde, fonksiyonel kapasitesi 2-4. derslik olan hastalarda kullanımı tavsiye edilen beta
blokörler, akut dönemde kalp yetmezliğinde kötüleşmeye yol açabileceği için, hastaların
yatırılarak izlenebildiği merkezlerde başlanmalıdır. Beta blokörler akut kalp yetmezliğinde
kontrendikedir.
Kalp glikozidleri
Kalp yetmezliğinde ilk seçilecek ilaçlar değildir. Bu ilaçların güvenlik aralığı dardır.
Yaşlılarda, böbrek ve tiroid fonksiyon ve elektrolit bozukluğu olanlarda toksik tesir fazlaca
acele gelişebilir.
Bu ilaçlar atrial fibrilasyonun eşlik etmiş olduğu vakalarda, sinüs ritmindeki hastalarda ise
ileri kalp yetmezliğinde kullanılmalıdır. Ek olarak ADE inhibitörü ve diüretik tedavisine
karşın kalp yetmezliği semptomları devam eden 2-4. derslik hastalarda kullanımları önerilir.
Ağızdan kullanılan tek pozitif inotropik ilaç digoksindir.
Spironolakton
Aldosteron reseptör antagonistidir. K+ tutucu bir diüretik olmakla beraber kalp
yetmezliğinde kullanım sebebi diüretik etkisine bağlı değildir. ADE inhibitörü ve diüretik
kullanılmasına karşın fonksiyonel durumu 3-4. derslik olan hastalarda 25 mg/gün kullanımın
yaşam süresini uzatmaktadır. 1-2. sınıfta kullanım önerilmez.
Antitrombotik-antikoagülan tedavi
İskemik kaynaklı olan konjestif kalp yetmezlikli (KKY) hastalarda kontrendikasyon yoksa 100-
300 mg aspirin önerilir. Atriyal fibrilasyonlu KKYli hastalara aspirin başlanmalı ve antikoagülan
tedavi (varfarin) açısından değerlendirilmek suretiyle sevk edilmelidir.
Antilipidemik tedavi
İskemik kaynaklı KKYli hastalara lipid düzeylerine bakılırsa antilipidemik tedavi
önerilmelidir.
Tablo 2. Kalp yetmezliğinde kaçınılması yada dikkatli kullanılması ihtiyaç duyulan ilaçlar
Steroid dışı antienflamatuvar ilaçlar
I. derslik antiaritmik ilaçlar
Kalsiyum antagonistleri (verapamil, diltiazem, birinci dönem dihidropiridin türevleri)
Trisiklik antidepresanlar
Kortikosteroidler
Lityum
Yüksek sodyum içinde ne olduğu olan ilaçlar (Mesela Na içeren antiasit ve laksatifler)
İzlem ve Sevk
Denetim aralıkları klinik duruma bakılırsa ayarlanır. Klinik durum stabilse 3-6 ay aralarla
denetim yeterlidir. Semptomlarda artma olduğunda hasta en kısa sürede hekimine
başvurmalıdır.
Her kontrolde fonksiyonel kapasite sorgulanmalıdır. Fonksiyonel kapasitesi bir
önceki değerlendirmeye bakılırsa kötüleşenlerde niçin araştırılmalıdır (Dekompansasyon
tablosu).
Diüretik yada ADE inhibitörü dozu semptomlara bakılırsa tekrardan ayarlanan hastalar,
üre ve K + düzeyleri değişebileceği için, 1 hafta sonrasında ve stabil düzey sağlandıysa
3-6 ay aralarla izlenmelidir.
Araya giren enfeksiyonlar yetmezliği dekompanse edebileceğinden her yıl grip aşısı
yapılmalıdır.
Kalp yetmezliği olan hastalarda fonsiyonel kapasiteye bakılırsa tedavi düzenlendikten
sonrasında sebebi aydınlatmak ve ihtimaller içinde tedavileri değerlendirmek amacıyla hasta sevk
edilmelidir.
Kimi zaman hastalarda su-tuz tutulumunun ilk bulgusu kısa süre içinde kilo almaktır. Bu
nedenle, hastalar her gün tartılma mevzusunda uyarılmalıdır. Kısa sürede kilo artışı
belirlenen hastalarda diüretik dozunu geçici olarak çoğaltmak bir çok vakit yararlıdır.
Fonksiyonel kapasitenin kötüleşme sebebi bulunamazsa ileri sevk sağlanmalıdır.
Tablo 3. Kalp yetmezliğinde kötüleşmeye yol açan faktörler
Kalp Dışı Nedenler
Tavsiye edilen tedaviye uyulmaması
Kalp yetmezliğini kötüleştirebilecek ilaçların başlanması (Tablo 2)
Alkol kullanımı
Böbrek fonksiyonlarının bozulması
Enfeksiyonlar
Pulmoner embolizm
Tiroid fonksiyonlarında bozulma
Anemi
Kalbe Ilişkin Nedenler
Atriyal fibrilasyon
Öteki supraventriküler yada ventriküler aritmiler
Bradikardi
Mitral yada triküspit yetmezliğin artması
Miyokard iskemisi yada infarktüsü
* İlaçların ciddi yan tesirleri sorgulanmalıdır. Bilhassa digoksin entoksikasyonu düşünüldüğünde
(bulantı-kusma kimi zaman tek semptom olabilir) digoksin kesilip hasta sevk edilmelidir.
* Tedavide karşılaşabilecek en mühim komplikasyonlardan biri akut akciğer ödemidir. Bu durumda,
tedavi (Tablo 4) olanaklar ölçüsünde yapılıp, hasta en kısa sürede doktor eşliğinde sevk edilmelidir.
Tablo 4. Akut Kalp Yetmezliği / Akciğer Ödemi Tedavisi
Damar yolunun açılır (sıvı yüklenmesinden kaçınmalıdır).
Oksijen tedavisi (nazal kanül ile 2 L/dk) başlanır.
Furosemid 20-80 mg damar kanalıyla (öncesinden kullanan hastalarda yüksek doz gerekebilir) verilir.
Nitrogliserin 10-20 mikrogr/dk damar
kanalıyla başlanıp doz kan basıncına bakılırsa ayarlanır.
Damar kanalıyla verilemediği durumlarda nitrogliserin 0,4 mg dil altı verilmelidir.
Kaptopril 25 mg, ağızdan
Morfin sülfat 2-4 mg ven kanalıyla (Hipotansiyon ve bronkospazm varlığında kaçınmalıdır.)
Tablo 5. Kalp yetmezliği tedavisinde kullanılan ilaçlar
ADE inhibitörleri
Kaptopril; başlangıç 6,25 mg idame 25-50 mg *
Enalapril; başlangıç 2,5 mg idame 10 mg **
Lisinopril; başlangıç 2,5 mg idame 5-20 mg
Ikazlar; Bilateral renal arter stenozu, daha ilkin ADE inh. tedavisi ile oluşmuş anjioödem ve 5,5 mEq/Lnin üstünde serum K+ düzeyi varlığında kontrendikedir.
Diüretikler
Furosemid; başlangıç 20-40 mg idame 20-200 mg
Hidroklorotiazid; başlangıç 25 mg idame 50-75 mg
Ikazlar; Hipokalemi, hipomagnezemi, hiponatremi, hiperürisemi, glukoz intoleransı mühim yan etkileridir
Spironolakton; başlangıç 25 mg idame 25-50 mg
Ikazlar; Hiperkalemi, jinekomasti mühim yan etkileridir.
Beta blokörler
Metoprolol; başlangıç 12,5 mg idame 200 mg***
Bisoprolol; başlangıç 1-2,5 mg idame 10 mg ***
Karvediol; başlangıç 3,125 mg idame 50 mg ***
Ikazlar; Ağır bradikardi, ileri derecede kalp bloku, ağır astım yada bronkospazm ve istirahat iskemisi bulunan periferik arter hastalığı varlığında kontrendikedir
Kalp glikozidleri
Digoksin; başlangıç 0,250 mg idame 0,125-0,250 mg
Ikazlar; Güvenlik aralığı dardır. Yaşlı, renal fonksiyonu bozulmuş ve zayıf hastalarda doz azaltılmalıdır.
ARB
Losartan; başlangıç 25 mg idame 50 mg
Valsartan; başlangıç 40 mg idame 80 mg
Ikazlar; Hiperpotasemi, ciddi böbrek yetersizliği (kreatinin düzeyi 2,5 mg üstünde sakıncalıdır).
* Günde iki doz
** Günde üç doz
*** Tolere edilebilirse idame dozuna kadar aşama aşama artırılmaya çalışılmalıdır.
Kaynaklar
1. Packer M, Bristow MR, Cohn JN et al. For the Carvediol Heart Failure Study Group. The Effect of Carvediol on Morbidity and Mortality in Patients with Chronic Heart Failure. N Eng J Med 1996;334: 1345-55.
2. The Digitalis Investigation Group. The Effect of Digoxin on Mortaliıty and Morbidity in Patients with Heart Failure. N Engl J Med 1997;336:525-33.
3. Pitt B. Zannad F. Remme WJ et al. The Effect of Spironolactone on Morbidity and Mortality in Patients with Severe Heart Failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigetors. N Engl J Med 1999;34:709-17.
4. CIBIC-II Investigators and Commiıttees. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol. Study II(CIBIC-II): A Randomized trial. Lancet 1999;353: 9-13.
5. MERIT-HF Study Group Effect of Metoprolol CR/XL in Chronic Heart Faılure. Intervention Trial in Randomized Intervention Trial in CHF (MERIT-HF).Lancet 1999; 353: 2001-7.
6. Bristow MR. Management of Heart Failure. Braunwald E, Zipes DP, Libby P, ed. Heart Disease. 6th ed. Philadelphia: Saunders; 2001; 635-58.
7. Remme WJ, Swedberg K. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure. Eur Heart J 2001;22:1527-60.
8. 1999 World Health Organization-Internal Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. Journal of Hypertension 1999;17:151-183.
9. Cohn JN, Tognoni G. A Randomized Trial of the Angiotensin-receptor Blocker Valsartam in Chronic Heart Failure. N Engl J Med. 2001;345:1667-75.
10. Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study. N Engl J Med 2000;342:145-53.
Kaynak : Sıhhat Bakanlığı Tanı Tedavi Rehberi
