Hipertansiyon
HİPERTANSİYON
Hipertansiyon, değişik günlerdeki üç ayrı ölçümde sistolik kan basıncının 140 mmHg ve/yada
diastolik kan basıncının 90 mmHg yada üstünde olmasıdır.
Hipertansiyon tanı ve tedavisinin temel amacı, tansiyon yüksekliğinin yaratabileceği
komplikasyonları, mesela kardiyovasküler, serebrovasküler ve renal vakalar şeklinde hedef organ
hasarlarını ve bu komplikasyonlara bağlı morbidite ve mortaliteyi azaltmaktır.
Tüm hipertansiyon vakalarının %95’ini primer hipertansiyon oluşturur. Erişkin nüfusta averaj
hipertansiyon prevalansı %30, 50 yaş ve üstü nüfusta %45-50’dir.
Kardiyovasküler Risk Faktörleri:
Diyabetes Mellitus (DM)
Aile öyküsü (Anne-baba kardeşlerden erkeklerde 55, bayanlarda 65 yaş ilkin koroner arter
hastalığı görülmesi)
Hipertansiyon
Sigara
Hiperlipidemi
Hipertansiyon İçin Risk Faktörleri
Sıvı Fazlası olan durumlar; Aşırı tuz tüketimi, Böbrek hastalığı sebebiyle hipervolemi
Beraber olan durumlar; Aşırı kiloluluk, Aşırı alkol alımı, Fizik aktivite azlığı
İlaç alımına bağlı; Steroid olmayan antienflamatuvar ilaçlar, Siklooksijenaz 2 inhibitörleri, Sempatomimetik ilaçlar(Ör: Dekonjesanlar vb), Oral kontraseptifler, Steroidler, Siklosporin vb, Kokain ve amfetamin, Meyan kökü
Tanı
Tansiyon, hasta 5-10 dakika dinlendikten sonrasında, oturur pozisyonda, manşon kola uyumlu
olacak şekilde, kol altı desteklenerek ve kalp hizasında ölçülmelidir. Tansiyon yüksek saptanırsa
ölçüm minimum 5 dakika sonrasında tekrarlanmalıdır. Ölçüm hastanın ilk muayenesinde her iki koldan,
sonraki değerlendirmelerde ise sağ koldan yapılmalıdır.
Semptomlar:
Tansiyon yüksekliği çoğunlukla semptomsuzdur. Bu yüzden, sıhhat ocağına başvuran her
erişkin hastanın tansiyon ölçülmelidir.
Fizik Muayene:
Hipertansiyonlu hastanın fizik muayenesi dikkatle yapılmalı, bilhassa gövde kitle indeksi, göz dibi,
kardiyovasküler sistem değerlendirilmeli ve nörolojik muayeneye ehemmiyet verilmelidir.
Laboratuvar İncelemesi:
Karışık olmamış hipertansiyonda laboratuvar incelemeleri çoğunlukla normaldir. Sadece, tanı
konulması, hastanın başlangıç değerlerinin bilinmesi ve izlemde yararlanılması için, olanak var ise
aşağıdaki incelemeler yapılmalıdır:
Tam idrar incelemesi
Potasyum, sodyum, klor, BUN, kreatinin, ürik asit, kan şekeri, total kolesterol, HDL kolesterol,
LDL-Kolesterol, trigliserid düzeyleri
EKG
Telekardiyogram
Ayırıcı Tanı
Sekonder hipertansiyon, tüm olguların %5’ini oluşturur. Hasta 20 yaş ve altı yada 60 yaş ve
üstündeyse, karında üfürüm alınıyorsa, tansiyon ataklar halinde yükseliyorsa, tansiyon
yüksekliği ansızın başlamış ve oldukca şiddetli (Tablo 1) seyrediyorsa ya da ilaç tedavisine cevap
alınamıyorsa hasta sekonder hipertansiyon yönünden incelenmelidir.
Tedavi
Amaç kan basıncını denetim altına alarak hedef organ hasarını önlemek ve varolan hasarın
ilerlemesini durdurmaktır. Karışık olmamış hipertansiyonun tanı ve tedavisi birinci basamakta
yapılmalıdır.
Hastaya hipertansiyon için risk faktörlerinin düzeltilmesi durumunda kan basıncının düzeltilebileceği
ve ya daha rahat denetim edilebileceği anlatılmalıdır.
Yaşam Biçimi Değişimleri (İlaç Dışı Tedavi):
Tansiyon yüksek olan hastaların tümüne hipertansiyon hakkında eğitim verilmeli ve yaşam
biçimi değişimleri önerilmelidir.
Yaşam biçimi değişimleri bir çok hasta için minimum ilaç tedavisi kadar önemlidir:
Sigaranın bırakılması
İdeal vücut ağırlığına ulaşmak/gerekiyorsa kilo vermek
Tertipli egzersiz: Haftada 3-5 kez 45 dakikalık tempolu yürüyüş
Alkol tüketiminin azaltılması: Günde en oldukca 1-2 kadeh
Tuz alımının azaltılması, Potasyum alımının artırılması
Kolesterolden varlıklı gıdalardan kaçınılması
İlaç Tedavisi
Yaşam biçimi değişimleri ile ilaç tedavisine başlanır.
Temel ilke bireyselleştirilmiş tedavidir. Birlikte rol alan kardiyovasküler risk faktörleri de göz önünde
bulundurulmalı ve tedaviyi planlamak için hastanın mutlak riski değerlendirilmelidir. Hastanın risk faktörleri
ilk olarak ortadan kaldırılmalıdır.
İlaç seçiminde son tavsiyeler hekimleri özgür bırakmakla beraber ilk olarak tesiri kanıtlanmış ve ekonomik
ilaçlar tercih edilmelidir.
Anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörleri denenmeden Anjiotensin Reseptör Blokerleri
başlanması tedavi maliyetini attıracaktır.
İlaç Seçimi:
Evre 1 Hipertansiyon: Diüretikler ile tedaviye başlanmalıdır, sadece kombine preperatlar yada Beta
blokerler(BB), Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri(ADE-İ) , Anjiotensin Reseptör Blokerleri (ARB),
Kalsiyum kanal blokeri (KKB) de verilebilir.
Evre 2 Hipertansiyon: Thiazid diüretikler ile kombine ilaçlar tercih edilir, Tiazide + ADE-İ yada ARB yada Beta
bloker yada KKB verilebilir.
Tansiyon evreleri tedavi biçimleri.
Düzgüsel; sistolik tansiyon <120, diastolik tansiyon <80,yaşam biçimi değişimleri özendirilir.
Prehipertansiyon; sistolik tansiyon 120-139, diastolik tansiyon 80-89, yaşam biçimi değişimleri gerekir, birlikte rol alan hastalık yoksa anttihipettansif ilaç tedavisine gerek yok.
Evre 1; sistolik tansiyon 140-159, diastolik tansiyon 90-99, yaşam biçimi değişimleri gerekir, İlk tercih diüretiktir, ADE-İ, ARB, BB, KKB yada kombinasyon ilaçlar başlanabilir.
Evre 2;sistolik tansiyon > 160, diastolik tansiyon > 100, yaşam biçimi değişimleri gerekir, İlk tercih iki ilaçlı kombine ilaçlardır, thiazid diüretikler ile ADE-İ, ARB,
BB, KKB kombine edilebilir yada hazır kombine ilaçlar başlanabilir
Antihipertansif tedavide kullanılan ilaç gruplarının kontrendikasyonları.
Diüretikler (tiazid grubu) ; Diyabet, dehidratasyon, elektrolit bozuklukları, akut koroner vakalar, dislipidemi, gut
Beta blokerler; Astım, KOAH, Kalp bloku*, dislipidemi, periferik damar hastalığı, depresyon
ADE inhibitörleri, ARB ; Gebelik, hiperkalemi, bilateral renal arter darlığı
Kalsiyum antagonistleri (Nondihidropiridin grubu); Kalp bloku**, Konjestif kalp yetersizliği**
ADE inhibitörleri: Anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörleri
ARB: Anjiotensin reseptör blokerleri
* 2. ya da 3. aşama AV blok
** 2. ya da 3. aşama AV blok ve konjestif kalp yetersizliğinde verapamil ya da diltiazem kontrendikedir.
Tablo 2de yer almayan ilaçlar (santral etkili antihipertansifler, alfa blokerler ve direkt etkili vazodilatatörler)
hastanın uzmana sevk edilmesinde güçlük olan durumlarda birinci basamak hekiminin yakın gözlemi altında verilmelidir.
Hedef Kan Basıncı
Tüm hipertansiyon hastalarında; <140> Diyabette; <130> Proteinürili (böbrek yetmezliğinde >1 gram/24 saat); <125>
Özgül Tedavi Önerileri
Yaşam biçimi değişimleri %10’luk bir hasta grubu için tek tedavi iken, farmakolojiktedavi tavsiye edilen
hastalar için destek tedavi konumundadır.
Hipertansiyonlu hastaların %50’si 12 aylık izlemde ilaç kullanımını bırakmaktadır. Tedaviye uyuncu
çoğaltmak amacıyla, uzun etkili ve tercihen tek dozda kullanılacak ilaç seçimi düşünülebilir. Tedaviye
uyuncun sağlanması minimum ilaç seçimi kadar önemlidir.
Karışık olmayan hipertansiyonda, başka bir ilaç grubu için endikasyon yoksa yada bu ilaçların
kullanılması için sakınca bulunmuyorsa diüretikler, ADE inhibitörleri, ARBler ya da beta blokerler
tercih edilmelidir.
Hipertansiyonda tedaviye, seçilen ilacın en düşük dozu ile başlanmalıdır. Burada amaç yan tesirleri
en düşük düzeyde tutmaktır. Tansiyon kontrolü sağlanamazsa ve ilaç tolere edilebiliyorsa dozu
artırılır, tolere edilemiyorsa tedaviye ikinci bir ilaç eklenmiş olur. Halen kullanılmıyor ve kullanımı için
kontrendikasyon yoksa ilk ek ilaç seçeneği diüretikler olmalıdır.
İlk ilaç asla tolere edilememiş yada asla cevap alınamamışsa tamamen bırakılır.
İlk İlaç Seçenekleri
Düşük dozlu, uzun etkili ve günde bir kez alınabilen bir ilaçla başlanır ve doz ayarlaması yapılır.
Düşük doz kombinasyonlar da uygun olabilir.
Hipertansiyona birlikte rol alan hastalık durumunda antihipertansif tedavide ilaç grubu seçimleri.
Hipertansiyona birlikte rol alan hastalık Yok
1. İlaç; Diüretik ve/yada ADE-İ yada ARB
1. Alternatif (ekleme ya da değişme); Beta blokerler
2. Alternatif; Kalsiyum kanal blokerleri
Hipertansiyona birlikte rol alan hastalık Astım, KOAH
1. İlaç; ADE-İ yada ARB
1. Alternatif; Kalsiyum kanal blokerleri
2. Alternatif; Diüretik
Hipertansiyona birlikte rol alan hastalık Aritmi
1. İlaç; Beta bloker
1. Alternatif; Verapamil yada Diltiazem
Hipertansiyona birlikte rol alan hastalık Diabetes mellitus (DM)
1. İlaç; Diüretik ve ADE-İ
1. Alternatif; Diüretik ve ARB
Hipertansiyona birlikte rol alan hastalık DM+mikroalbüminüri
1. İlaç; ARB
1. Alternatif; ADE inhibitörleri
Hipertansiyona birlikte rol alan hastalık Anjina pektoris/ miyokard enfarktüsü sonrası
1. İlaç; Beta blokerler ve/yada ADE-İ
1. Alternatif; Kalsiyum kanal blokerleri
2. Alternatif; Diüretik
Hipertansiyona birlikte rol alan hastalık Kalp Yetmezliği
1. İlaç; ADE-İ yada ARB ve/yada diüretik
1. Alternatif; Beta blokerler
Tablo 4. Antihipertansif tedavide kullanılacak örnek ilaçlar.
Diüretikler
İndapamid; Başlangıç: 1,5-2,5 mg/gün sabahları tek doz ,İdame: 2,5 mg/gün
Beta blokerler
Atenolol; Başlangıç: 25-50 mg/gün, tek doz, İdame: 25-100 mg/gün
Metoprolol Başlangıç: 50 mg/gün, tek doz İdame: 50-200 mg/gün
Öteki beta blokerler ; Bisoprolol, Pindolol, Asebutolol, Propranolol, Karvediol(a+b)
ADE inhibitörleri (Yaşlılarda, böbrek yetmezliği olanlarda ve diüretikle beraber kullanılıyorsa verilen günlük dozların yarısını kullanınız.)
Enalapril; Başlangıç: 5-10 mg/gün, tek doz İdame: 10-20 mg/gün
Lisinopril; Başlangıç: 5-10 mg/gün, tek doz, İdame: 5-20 mg/gün
Ramipril; Başlangıç: 2,5-5 mg/gün tek doz İdame: 2,5-10 mg/gün
Öteki ADE inhibitörleri; silazapril, benazepril, perindopril, fosinopril, trandolapril, kinapril.
Anjiyotensin Reseptör Blokerleri
Losartan; Başlangıç: 50-100 mg/gün, tek doz, İdame: 50-100 mg/gün
Valsartan; Başlangıç: 80-160 mg/gün, tek doz, İdame: 80-160 mg/gün
Öteki leri; İrbesartan,Telmisartan, Kandesartan.
Kalsiyum Kanal Blokerleri
Nifedipin (kontrollü salınımlı); Başlangıç: 30-60 mg/gün, tek doz, İdame: 30-90 mg/gün
Nitrendipin; Başlangıç: 10-80 mg/gün, 2 doza bölünerek, İdame:10-80 mg/gün
Amlodipin ya da Felodipin; Başlangıç: 5mg/gün, tek dozda, İdame: 5-10 mg/gün.
Ötekiler; İsradipin, Lasidipin, Nisoldipin.
Kombine İlaç Tedavisi:
Kan basıncının tek ilaçla denetim altına alınamadığı durumlarda aşağıdaki kombinasyonlar önerilir:
Diüretik + Beta bloker
ADE inhibitörü + Diüretik
ARB + Diüretik
Kalsiyum antagonisti + ADE inhibitörü
Kalsiyum antagonisti + ARB
Kalsiyum antagonisti (dihidropiridin türevi) + Beta bloker
ADE inhibitörü + Diüretik + Kalsiyum antagonisti
ARB + Diüretik + Kalsiyum antagonisti
Hususi Durumlar:
İzole Sistolik Hipertansiyon: Diyastolik tansiyon 90 mmHg’nın altında iken sistolik kan
basıncının 140 mmHg yada üstünde olmasıdır. Bilhassa yaşlılarda sık gözlenir ve kesinlikle tedavi
edilmelidir. İlk seçenek ilaçlar tiazid diüretikler ve uzun etkili kalsiyum antagonistleridir.
Gebelikte Hipertansiyon: Hasta evvel antihipertansif tedavi alıyorsa ADE inhibitörleri ve
anjiotensin reseptör antagonistleri dışındaki ilaçlarına devam edilir. Gebelikte yeni ortaya çıkan
hipertansiyon vakaları sevk edilmelidir. Sevk edilemediği durumlarda alfa-metildopa yada hidralazin
kullanılabilir.
Çocukluk Çağlarında Hipertansiyon: Büyük oranda sekonder hipertansiyon grubunda olduğundan
birinci basamakta tedavisi önerilmez.
Hipertansif Acil Durumlar: Hasta yüksek tansiyon değerleri ile semptomsuz ya da hafifçe
semptomlarla başvurduğunda tansiyon kontrolü oldukca acil değildir. Yüksek tansiyon değerlerini
ansızın düşürmekten kaçınılması, birkaç saat içinde denetim altına alınması önerilir (bilhassa
nörolojik semptomları olan hastalarda). Bu amaçla kaptopril 25-50 mg çiğnetilerek verilir. Devamında
hastanın almakta olduğu ilaç ek doz şeklinde ya da yeni bir ilaçla kombine edilerek hipertansiyon
tedavisine devam edilir. Sakıncaları sebebi ile dilaltı nifedipin tedavisinden kaçınmalıdır.
Hasta, yüksek tansiyon değerleri ile beraber gelişmiş ensefalopati (baş ağrısı, huzursuzluk,
konfüzyon), akciğer ödemi, kararsız angina, miyokard enfarktüsü, intrakraniyal kanama ya da
akut böbrek yetmezliği sorunlarıyla gelmişse tedavi acildir. Parenteral tedavi ve sorunların kontrolü
için hasta sevk edilmelidir.
İzlem
Hastaya, tedavi başlandıktan sonrasında 5-7. günlerden itibaren ev koşullarında minimum 4-5 günlük
tansiyon kıymeti izlemi önerilir. Hasta tansiyon denetim altına alınana kadar 15-30 günde bir
görülmelidir. Bu kontrollerde hastanın evde yapmış olduğu izlem sorulmalı ve tansiyon ölçülmelidir.
İlaçların etkinlik ve yan etkilerin değerlendirilmesi bu denetim esnasında yapılmalıdır.
Tansiyon kontrolü sağlandıktan sonrasında, karışık olmayan hastaların kan basınçları 6 ayda bir
denetim edilmeli ve hedef organ hastalıkları yönünden değerlendirme (tam idrar incelemesi, potasyum,
sodyum, klor, BUN, kreatinin, ürik asit, EKG) yapılmalıdır.
Karışık olan hastalar ise (Kalp yetmezliği, Diyabet vb) 3 ayda bir bu değerlendirmeleri yaptırmalıdırlar.
Hastaya ilacının tertipli kullanımı ve yaşam biçimi değişimleri hatırlatılmalıdır. Meydana getirilen çalışmalarda
hastanın ilacını tertipli olarak alması büyük seviyede hekimin hastaya hastalığını, hastalığının
neticelerini ve tedaviyi anlaşılır şekilde anlatmasına bağlıdır, bundan dolayı hastanın bilgilendirilmesi
büyük ehemmiyet taşır.
Sevk Ölçütleri
Üç ilaca karşın denetim edilemeyen hipertansiyon vakaları
İntravenöz tedavi gerektiren hipertansif acil durumlar
Gebelikte ortaya çıkmış hipertansiyon vakaları
Çocukluk çağındaki hipertansiyon vakaları
A ğ ı r hedef organ hasarı ya da klinik sorunlarla seyreden hipertansiyon vakaları
Sekonder hipertansiyon şüphesi olan hastalar sevk edilmelidir.
Kaynaklar
1. 1999 World Health Organization- International Society of Hypertension Guidelines for the
Management of Hypertension. Journal of Hypertension 1999;17:151-83.
2. The Seventh Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment
of High Blood Pressure (JNC-VII). JAMA 2003;287;2560-2572.
3. The sixth report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High
Blood Pressure (JNC-VI). Arch Intern Med 1997;152: 2413-46.
4. The Treatment of Hypertension in Adult Patients with Diabetes, Diabetes Care 2002;25:134-47.
5. STOP Hypertension 2, Lancet 1999;354:1751-56.
8. Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study, NEJM 2000;342:145-53.
9.
Onat A, ed. TekHarf Emek vermesi, Türk Erişkinlerinde Kalp Sağlığı, Risk Profili ve Kalp Hastalığı,
İstanbul: Ohan Matbaacılık, 2000.
10.American Diabetes Association. Treatment of Hypertension in Adults with Diabetes, Diabetes
Care 2002;25, 71-73.
Kaynak : Sıhhat Bakanlığı Tanı Tedavi Rehberi
