Hiperlipidemiler

HİPERLİPİDEMİ

Hiperlipidemiler, lipoprotein metabolizma bozukluğu sonucu serum total kolesterol
(TK), düşük dansiteli lipoprotein kolesterolü (LDL-K) ve trigliserid (TG)
konsantrasyonlarında yükseklikle giden bozukluklardır. Yüksek dansiteli lipoprotein
kolesterolü (HDL-K) düşüklüğü de duruma eşlik edebilir. Hiperlipidemi ateroskleroz ve
buna bağlı komplikasyonların en mühim nedenidir.

Vatanımızda TK düzeyleri, batı toplumlarına nazaran genel anlamda düşük olmakla beraber,
30 yaş üstündeki
erişkinlerin %25inde TK 200 mg/dlnin ve/yada TG 150 mg/dlnin
üstündedir. HDL-K düzeyleri ise, adamların %70inde, hanımefendilerin %50sinde 40 mg/dlnin
altındadır. TK/HDL-K oranının artmasının, gelecekteki koroner olayların en iyi
öngördürücülerinden biri olduğu gösterilmiştir.

Hiperlipidemiler primer ve sekonder olarak sınıflandırılır: Primer hiperlipidemilerde
en mühim unsur kalıtım olup çevresel faktörler de katkıda bulunur. Sekonder
hiperlipidemiler ise diyabet, kronik böbrek ve karaciğer hastalıkları, aşırı kiloluluk, alkol
kullanımı, hipotroidi ve ilaç kullanımı [steroid ve steroid yapılı hormonlar, tiazid grubu
diüretikler, retinoidler, blokerler (bu ilaçların değiştirilmesi/kesilmesi için yarar/zarar
değerlendirmesi yapılmalıdır)] şeklinde faktörlere bağlı gelişir.

Müracaat hangi nedenle yapılırsa yapılsın, aşağıdaki risklerin minimum birini taşıyan
bireylerde lipid profili (TK, LDL-K, HDL-K, TG) ölçülmeli, lipid düzeylerine bakılamayan
sadece aşağıdaki risk faktörleri olan tüm hastalara yaşam biçimi değişimleri önerilmelidir:
1. 45 yaş üstündeki sıhhatli erişkinler
2. Postmenopozal bayanlar (fizyolojik ya da cerrahi)
3. Birinci aşama akrabalarında hiperlipidemi ve erken koroner kalp hastalığı ve/yada
ani ölüm öyküsü olanlar
4. Sigara içenler
5. Obezitesi olanlar (Aşırı kiloluluk rehberine bakınız. )
6. Aterosklerotik damar hastalığı (ASDH) öyküsü olanlar
7. Sekonder hiperlipidemi riski taşıyanlar
8. Metabolik sendromu olanlar; tanı ölçütlerinden minimum 3 tanesi olmalıdır.

Metabolik sendrom tanı ölçütleri
Abdominal aşırı kiloluluk; bel çevresi: Adam >102 santimetre, Hanım >88 santimetre
Trigliserid >150 mg/dl
HDL-K Adam <40 mgdl, hanım <50 dl
Tansiyon > 130/85 mmHg
Açlık kan şekeri > 110 mg/dl

Tanı
Semptom ve bulgular
Hiperlipidemiler çoğu zaman semptom yada bulguya yol açmaz.
Detaylı öykü alınmalı, tam fizik muayene yapılmalıdır.
Fizik muayene
Vücut kitle indeksi (VKİ) hesaplanmalıdır: Vücut ağırlığı / boy karesi
Deri: Ksantalezma, ksantoma
Kardiyovasküler: Arter traselerinde üfürüm ve/yada nabız alınamaması
Serebrovasküler: Karotid oskültasyonunda üfürüm ve benzeri bulgular araştırılmalıdır.

Tanı kan lipid düzeyleri ölçümü ile konur.
TG ölçümü için 12 saatlik açlık sonrası kan örneği alınmalıdır.

Lipid düzeyleri sınıflaması
Optimal; LDL-K < 100
Düzgüsel; TK < 200 , LDL-K 100-129 , TG < 150
Sınırda yüksek; TK 200-239 , LDL-K 130-159 , TG 150-199
Yüksek; TK > 240 , LDL-K 160-189 , TG 200-500
Oldukça yüksek; LDL-K > 190 , TG > 500

HDL-K düzeyinin 40 mg/dlnin altında olması düşük kabul edilmektedir.

Tedavi
Lipid düzeylerinin normale dönmesi, koroner arter hastalığı ve inme riski yanı sıra
kardiyovasküler sistem (KVS) ölümlerini de azaltır. Hiperlipidemili kişi, tüm öteki
KVS risk faktörleri açısından değerlendirilmeli, izlem ve tedavi buna nazaran planlanmalıdır.

Tedavinin amacı koroner kalp hastalığı (KKH) için yüksek risk taşıyan hastalarda
LDL-Kyi 100 mg/dlnin, TK/HDL-K oranını 5in altına düşürmektir.

Hiperlipidemi saptanan yada lipid düzeylerine bakılamayan sadece risk faktörleri olan
hastalara yaşam biçimi değişimleri önerilmelidir. Bu önlemler bir çok hasta için minimum
ilaç tedavisi kadar önemlidir.

Önerilecek yaşam biçimi değişikleri:
Doymuş yağ ve kolesterolden varlıklı gıdalardan kaçınılması; lif, balık ve
antioksidanlardan varlıklı beslenme
Sigara ve alkolün bırakılması
İdeal vücut ağırlığına ulaşılması (Aşırı kiloluluk rehberine bakınız. Sayfa 277)
Tertipli egzersiz: Haftada 4 kez minimum 20 dakikalık tempolu yürüyüş yada egzersiz

İlaç Tedavisi
İlaç tedavisi ne olursa olsun ikincil nedenler dışlandıktan sonrasında başlanmalıdır.
İlaç tedavisi hedefleri hastanın risk gruplarına nazaran belirlenir.

İlaç tedavisinde risk grupları.

Yüksek risk
Aterosklerotik damar hastalığı (ASDH) ve/yada
Diabetes mellitus (DM) ve/yada
Metabolik sendrom + 50 yaş üstü adam
Metabolik sendrom + 50 yaş altı hanım + TK/HDL-K > 5

Orta risk
Koroner kalp hastalığı (KKH) için ³ 3 risk faktörü varlığı (ASDH yada DM yok) yada
Metabolik sendrom + 50 yaşından minik

Düşük risk
En fazla 2 risk faktörü varlığı [ASDH, DM (glikoz intoleransı), metabolik sendrom yok]

Koroner kalp hastalığı risk faktörleri.
Yaş; Erkeklerde ³ 45, hanımlarda ³ 55 yada menopozda olması (fizyolojik yada cerrahi)
Aile öyküsü; Birinci aşama adam akrabalarda 55, birinci aşama hanım akrabalarda 65 yaşından ilkin koroner arter hastalığı bulunması
Sigara içiyor olmak
Hipertansiyon; 140/90 mm Hg üstü tansiyon yada antihipertansif tedavi görüyor olmak
Hiperkolesterolemi; TK > 200 mg/dl, LDL-K > 130 mg/dl
Düşük HDL-K 40 mg/dl altı
DM Diyabet bir risk faktörü olmanın yanı sıra, koroner kalp hastalığı varlığına eşdeğer bir risk taşıdığından risk değerlendirmesinde ayrı bir yeri vardır.

Kolesterol yüksekliğinde statinler, trigliserid yüksekliğinde fibratlar kullanılır. Yalnız
kolesterol yüksekliği olan hastalarda statinlere kombine olarak ya da statinlerin
kullanılamadığı durumlarda tek başına kolestiramin kullanılabilir.

Hiperlipidemi tedavisinde kullanılabilecek ilaçlar

Fibratlar
Fenofibrat (mikronize) 200-250 mg/gün bir kez
Gemfibrozil 600-1.200 mg/gün iki kez
Yan etkisinde bırakır; Mide-bağırsak sistemi bozuklukları, anksiyete, transaminazlarda yükselme, deri döküntüleri, pankreatit
Kontrendikasyonlar; Karaciğer ve böbrek yetmezliği, safra kesesi taşı, diyabetik nöropati, gebelik, emzirme.

Safra asid sekestranları
Kolestiramin; 8-36 g/gün dört kez
Yan etkisinde bırakır; Kabızlık ve öteki mide-bağırsak sistemi yan tesirleri, beraber kullanılan ilaçların ve yağda çözünen vitaminlerin emilimini azaltır.
Kontrendikasyonlar; Tam biliyer tıkanma

Statinler (HMG-KoA redüktaz inhibitörleri) Günde tek doz
Atorvastatin; 0-80 mg/gün
Fluvastatin; 40-80 mg/gün
Pravastatin; 10-40 mg/gün
Simvastatin; 10-80 mg/gün
Yan etkisinde bırakır; Transaminazlarda yükselme, rabdomiyoliz, miyozit
Kontrendikasyonlar; Gebelik, laktasyon, etken yada kronik karaciğer hastalığı, açıklanamayan transaminaz yüksekliği, ağır kas travması
İlaç adları alfabetik sırayla yazılmıştır.

İzlem
Lipid düzeyleri yanı sıra, tedavi öncesi ve sonrasında serum transaminaz düzeyleri
de izlenmelidir. Bu izlemler ilk 3 ay, 6 haftada bir (kısaca 2 kez), ilk yıl 3 aylık, sonrasında
6 aylık ara ile ve doz artışlarında yeni baştan yapılması önerilir. Serum transaminaz
düzeyleri yüksek olan yada alkol kullanan hastalarda bu izlem bilhassa önemlidir. Tedavi
başlangıcında kreatinin fosfokinaz düzeyinin bilinmesi yararlı olabilir. Rutin kreatinin
fosfokinaz kontrolüne gerek kalmamıştır. Hastalara kas ağrısı, güçsüzlük yada aşırı halsizlik
şeklinde yakınmalarında hekime başvurmaları icap ettiğini söylemek yeterlidir.

İzlemler esnasında, ilaç kullananlarda yan tesir değerlendirmesi de yapılmalıdır.
Tedavi sonrasında izlem ile hedeflerin yaşam boyu korunması amaçlanır. İlaç kullanan
hastalarda tedaviye amaçlanan LDL-K kıymetini elde eden en düşük doz ile devam
edilmelidir.

Sevk
Laboratuvar değerlendirme olanağı olmayan durumlarda tüm risk grupları
Yüksek risk grubunda olup da yaşam biçimi değişikliği ve ilaç tedavisine 6 hafta
sonunda kafi cevap vermeyen hastalar
Başka sistemik hastalığı olan hastalar
Yaşam biçimi ve beslenme değişikliğine cevap vermeyen orta ve düşük risk grubu
hastalar
Öyküsünde ailesel hiperlipidemi olanlar
Total kolesterolü 500 mg/dlnin üstünde olanlar
Hem kolesterol hem de trigliserid yüksekliği (mikst tip) olup, ilaçsız tedaviye cevap
vermeyen hastalar
Orta ve düşük risk gruplarında, yaşam biçimi değişikliğiyle 3. ve 6. ayda amaçlanan
LDL-K kıymeti sırasıyla 130 ve 160 mg/dl olup bu hedefe ulaşılamadığında hasta
sevk edilmelidir.

Kaynaklar
1. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Programme (NCEP) Expert
Açık oturum on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment
Açık oturum III). JAMA 2001;285:2486-97.
2. Mahley RW, Bersot TP. Drug Therapy for Hypercholesterolemia and Dislipidemia. Hardman JG, Limbird
EL, ed. Goodman & Gilmans The Pharmacological Basis of Therapeutics. 10th ed. New York: McGraw-
Hill, 2001:971-1002.
3. Onat A, Ed. TEKHARF (Türk Erişkinlerde Kalp Sağlığı Risk Profili ve Kalp Hastalığı), Ohan Matbaacılık,
2000, İstanbul.
4. Türk Kardiyoloji Derneği Koroner Kalp Hastalıkları Korunma ve Tedavi Kılavuzu.
Kaynak : Sıhhat Bakanlığı Tanı Tedavi Rehberi